Психиатрия Психиатрия и психофармакотерапия им. П.Б. Ганнушкина — Психогенные расстройства у детей и подростков (вопросы диагностики и реабилитации)

Психогенные заболевания

Психогенные заболевания (психогении) — класс психических расстройств, вы­званных воздействием на человека неблагоприятных психических факторов. Сюда входят реактивные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуа­ции. Следует подчеркнуть, что в случаях психогений болезнь возникает после психи­ческой травматизации человека. Она сопровождается, как правило, гаммой отрица­тельных эмоций: гнева, интенсивного страха, ненависти, отвращения и т. д. При этом всегда можно выявить психологически понятные взаимосвязи между особенностями психотравмирующей ситуации и содержанием психопатологических проявлений. Кроме того, протекание психогенных расстройств зависит от самого наличия травмирующей ситуации и при ее дезактуализации, как правило, происходит ослабление симптоматики.

Неврозы

— психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые ха­рактеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенно­сти больного, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые три при­знака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В рамках психодинамической теории определение неврозов основано на установ­ленной взаимосвязи между симптомом, пусковой ситуацией и характером ранней детской травматизации.

Неврастения — наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемо­стью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-пси­хических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокра­щением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, — «раздражительная слабость» (по опре­делению И. П. Павлова).

Больной бурно реагирует по самому незначительному поводу, что было нехарак­терно для него раньше, эмоциональные реакции при этом непродолжительны, так как быстро наступает истощение. Часто все это сопровождается слезами и рыданиями на фоне вегетативных реакций (тахикардии, потливости, похолодания конечностей), которые довольно быстро проходят. Как правило нарушается сон, становясь беспо­койным и прерывистым.

Хуже всего самочувствие неврастеника по утрам, к вечеру оно может улучшаться. Однако ощущение утомленности и усталости сопровождает его почти все время. Интеллектуальная деятельность затрудняется, появляется рассеянность, резко пада­ет трудоспособность. Иногда у больного возникают кратковременные и пугающие его ощущения, что у него прекратилась мыслительная деятельность —«мышление остановилось». Появляются головные боли, которые носят стягивающий, давящий характер («каска неврастеника»). Повышается чувствительность к внешним раздра­жителям, больной реагирует на яркий свет и шум раздражением и усилением голов­ной боли. Как у мужчин, так и у женщин наблюдаются сексуальные расстройства. Снижается или пропадает аппетит.

Легкие неврастенические проявления могут наблюдаться у любого человека при переутомлении. При лечении неврасте­нии показана психотерапия, направленная на выявление внеш­них и внутриличностных причин, вызвавших этот невроз.

Истерический невроз (истерия) — это болезнь, которую из­вестный французский психиатр Ж. М. Шарко назвал «великой симулянткой», так как ее симптомы могут напоминать прояв­ления самых разнообразных болезней. Он же и выделил основ­ные симптомы этой формы невроза, которая по частоте зани­мает среди неврозов второе место после неврастении.

Истерический невроз чаще всего возникает в молодом воз­расте, его развитие обусловлено наличием определенного «истерического» личност­ного набора черт. Прежде всего это внушаемость и самовнущаемость, личностная незрелость (инфантилизм), склонность к демонстративному выражению эмоций, эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, впечатлительность и «жажда призна­ния».

Невроз — психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в основ­ном психогенно обуслов­ленными эмоциональны­ми и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психоти­ческих явлений.

Э. Крепелин полагал, что при истерии происходит распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных пережива­ний. Он также считал, что у каждого человека при очень сильном волнении могут ис­чезнуть голос, подкоситься ноги и т. д. У истерической личности в результате лабиль­ности психики эти нарушения возникают очень легко и так же легко закрепляются.

Проявления истерического невроза разнообразны: от параличей и парезов до по­тери способности говорить. Ощущения, которые испытывают и описывают больные, могут быть похожи на органические расстройства, что затрудняет своевременную диагностику.

Однако типичные раньше параличи и парезы, астазия-абазия теперь наблюдают­ся редко. Психиатры говорят об «интеллектуализации» истерии. Вместо параличей больные жалуются на слабость в руках и ногах, обычно возникающую при волнени­ях. Они отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг слабеет, или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти симптомы, как пра­вило, демонстративны: когда за больным перестают наблюдать, они становятся менее выраженными. Реже встречается в настоящее время и мутизм (невозможность говорить); вместо него чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в про­изношении отдельных слов и т. д.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают ис­ключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых» болях, всячески подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов. Эмоциональные нарушения характеризуются лабильностью, настроение быстро ме­няется, часто возникают бурные аффективные реакции со слезами и рыданиями.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно скла­дывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усилива­ется, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, эгоцент­рическая оценка себя и своего состояния, в поведении — элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание. Истерический невроз необходимо лечить у вра­ча-психотерапевта, особенно обращая внимание на деонтологические аспекты.

Невроз навязчивых состояний (психастения, или невроз навязчивости) проявляется в виде навязчивых страхов (фо­бий), представлений, воспоминаний, сомнений и навязчивых действий. Этот невроз по сравнению с истерией и неврас­тенией встречается гораздо реже и, как правило, возникает у людей мыслительного типа с тревожно-мнительным ха­рактером.

Болезнь, как и при других формах неврозов, начинается после воздействия психотравмирующего фактора, который после личностной «про­работки» бывает трудно определить в процессе психотерапевтического лечения. Симптоматика этого невроза состоит из навязчивых страхов (фобий), навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсивные расстройства). Общим для этих симптомов является их постоянство и повторяемость, а также субъективная невозможность избавиться от них при критическом отношении к ним больного. Фо­бии при неврозе навязчивых состояний разнообразны, и их сочетание с навязчивыми действиями делает состояние таких больных очень тяжелым. При лечении также при­меняется психотерапия.

Под реактивным психозом

понимают расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно не­адекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением раз­личных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нор­мальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатоло­гической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Реактивные психозы можно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы:

1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и т. д.);

2) истерические реактивные психозы, которые возникают, как правило, в ситуа­циях, угрожающих свободе личности;

3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловлен­ные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. психическими травмами, имеющими значение для определенной личности.

· Реактивный психоз — расстройство психики, воз­никающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неаде­кватным отражением реаль­ного мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психиче­ской деятельности с возник­новением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Причины и механика развития невроза

И. П. Павлов в рамках своего физиологического учения определял невроз как хроническое длительное нарушение высшей нервной деятельности (ВНД), вызванное перенапряжением нервных процессов в коре больших полушарий действием неадекватных по силе и длительности внешних раздражителей. Использование клинического термина «невроз» применительно не только к человеку, но и к животным в начале XX века вызвало множество споров.

Психоаналитические теории представляют невроз и его симптоматику в основном как следствие глубинного психологического конфликта. Предполагается, что такой конфликт формируется в условиях сохраняющейся долгое время социальной ситуации, которая препятствует удовлетворению базисных потребностей человека или представляет угрозу для его будущего, которую он пытается, но не может преодолеть.

Зигмунд Фрейд видел этот конфликт в базовом противоречии между инстинктивными влечениями Оно и запрещающим давлением Сверх-Я, представляющим собой мораль и нормы, существующие в обществе.

Карен Хорни считала, что базовый конфликт невроза — результат противоречия между несовместимыми защитными тенденциями личности. Для защиты от таких неблагоприятных социальных факторов как унижения, социальная изоляция, тотальная контролирующая любовь родителей, пренебрежительное и агрессивное отношение, ребёнок формирует способы защиты, основанные на движении «к людям», «против людей» и «от людей». Движение к людям преимущественно представляет собой потребность в подчинении, любви, защите. Движение против людей — это потребность во власти над людьми, славе, признании, успехе, в том, чтобы быть сильным и справляться с жизнью. Движение от людей представляет собой потребность в независимости, свободе, уходе, изоляции от людей. Невротик подвержен сразу всем трём тенденциям, однако одна из них преобладает, и таким образом можно условно классифицировать невротиков на «подчиненных», «агрессивных» и «обособленных». Карен Хорни уделяла много внимания проблемам, порождаемым противоречиями между защитными тенденциями[4].

В целом в настоящее время в качестве факторов, предрасполагающих к развитию невроза, выделяют как психологические (особенности личности, условия её созревания и воспитания, становления взаимоотношений с социумом, уровень притязаний), так и биологические факторы (функциональная недостаточность определённых нейромедиаторных или нейрофизиологических систем, делающая больных уязвимыми к определённым психогенным воздействиям).

Классификация

Единой классификации для неврозов не разработано до сих пор, поскольку эта болезнь очень разнообразна. В последней редакции МКБ раздел «Невроз» отсутствует. Все неврозы классифицируются как психические расстройства, либо как расстройства поведения. Одна известная классификация делит неврозы на 2 группы: общие и системные:

Общие неврозы — это заболевания психогенного характера, при которых проявляются эмоционально-поведенческие расстройства, такие как тревожность, высокую раздражительность, фобии, эмоциональную неустойчивость, обострённое восприятие своего тела, большую внушаемость.

К общим расстройствам относят:

• Неврастению;
• Истерию;
• Невроз навязчивых состояний, проявляющийся через действия и движения (обсессивно-компульсивный) или через страхи (фобический);
• Невроз страха;
• Депрессивный невроз, в т.ч. алкогольный;
• Психическую (нервную) анорексию подростков;
• Ипохондрическое невротическое расстройство;
• Прочие неврозы.

Системные невротические расстройства характеризуются, как правило, одним выраженным симптомом: речевые, двигательные либо вегетативные.

Как возникает эрекция

Эпизодические неудачи в сексуальной сфере случаются у многих. Единичные случаи отсутствия эрекции или ее утраты в неподходящий момент не должны вызывать у мужчин серьезного беспокойства. Они не говорят о половой слабости, а являются, скорее всего, временным результатом физического переутомления или связаны с определенными психологическими факторами (например, неподходящая обстановка или новая партнерша). Но некоторые мужчины не могут пережить спокойно даже одну сексуальную неудачу. Они постоянно вспоминают о ней и думают о том, пройдет ли успешно следующий половой акт. Возникают сомнения в собственных сексуальных возможностях, а это может привести к настоящим проблемам. Реакция мужчин на эректильные нарушения бывает разной. Но чаще всего они испытывают страх, подавленность и полную растерянность, а вот абсолютное равнодушие встречается довольно редко.

Эрекция – самая простая и филогенетически древняя сексуальная реакция мужского организма. Он опосредована только двумя механизмами: сосудистым и нейрогенным. Причем сексуальное возбуждение вовсе не является обязательным условием для появления эрекции, в ее основе может лежать и простой рефлекторный механизм. Эякуляция же в этом смысле отличается – здесь важны и двигательные, и выделительные функции. Как это ни странно, но именно простой механизм эрекции оказался самым слабым звеном в цепи реакций, связанных с мужской сексуальной сферой.

В основе возникновения эрекции лежат рефлекторный и психогенный механизмы. Рефлекторная эрекция появляется при простой стимуляции мужского органа, она связана с периферическими центрами и нервами. Психогенная эрекция является результатом эротического стимула, в этом процессе задействована лимбическая система мозга. Рефлекторная эрекция развивается следующим образом. Прикосновения к пенису ведут к высвобождению оксида азота, из-за чего расслабляются сосуды в кавернозных телах органа. Их заполняет кровь, что и вызывает эрекцию. Кроме того, полноценная эрекция невозможна без присутствия в крови достаточного количества гормона тестостерона. То есть эректильная дисфункция возникает из-за гормональных расстройств, серьезных нарушений кровообращения, различных нервных патологий или бывает связана с психологическими проблемами. Очень часто затруднения в половой жизни бывают вызваны сочетанием нескольких соматических и психогенных факторов. Определить, какие факторы преобладают, удается не всегда, особенно если речь идет о пациентах зрелого возраста. В таких случаях эректильные расстройства относят к смешанным формам.

Симптомы

Психические симптомы

• Эмоциональное неблагополучие (зачастую без видимых причин).
• Нерешительность.
• Проблемы в общении.
• Неадекватная самооценка: занижение или завышение.
• Частое переживание чувства тревоги, страха, «тревожного ожидания чего-то», фобии, возможны панические атаки, паническое расстройство.
• Неопределенность или противоречивость системы ценностей, жизненных желаний и предпочтений, представления о себе, о других и о жизни. Часто встречается цинизм.
• Нестабильность настроения, его частая и резкая изменчивость.
• Раздражительность (см. подробнее: неврастения).
• Высокая чувствительность к стрессам — на незначительное стрессовое событие люди реагируют отчаянием или агрессией.
• Плаксивость.
• Обидчивость, ранимость.
• Тревожность.
• Зацикленность на психотравмирующей ситуации.
• При попытке работать быстро утомляются — снижается память, внимание, мыслительные способности.
• Чувствительность к громким звукам, яркому свету, перепадам температуры.
• Расстройства сна: часто человеку трудно заснуть из-за перевозбуждённости; сон поверхностный, тревожный, не приносящий облегчения; утром часто наблюдается сонливость.

Физические симптомы

• Головные, сердечные боли, боли в области живота.
• Часто проявляющееся чувство усталости, повышенная утомляемость, общее снижение работоспособности (см. подробнее: неврастения).
• Панические атаки, головокружения и потемнения в глазах от перепадов давления.
• Нарушения вестибулярного аппарата: сложность держать равновесие, головокружения.
• Нарушение аппетита (переедание; недоедание; чувство голода, но быстрая насыщаемость при приёме пищи).
• Нарушения сна (бессонница): плохое засыпание, раннее пробуждение, пробуждения ночью, отсутствие чувства отдыха после сна, кошмарные сновидения.
• Психологическое переживание физической боли (психалгия), излишняя забота о своём здоровье вплоть до ипохондрии.
• Вегетативные нарушения: потливость, сердцебиение, колебания артериального давления, нарушение работы желудка, кашель, частые позывы к мочеиспусканию, жидкий стул.
• Иногда — снижение либидо и потенции.
• Дефекты речи (заикание).