Этой аббревиатурой обозначается субарахноидальное кровоизлияние– серьезное состояние, которое является острым нарушением мозгового кровообращения, а точнее- его разновидностью. САК требует серьезного лечения в больнице, часто и в отделении реанимации (нейрореанимации). Что такое САК и что происходит с человеком во время этого кровоизлияния? Разберёмся вместе.
Головной мозг находится в пространстве, заполненном спинно-мозговой жидкостью- ликвором, это пространство и называется субарахноидальным.
Если происходит разрыв сосуда и кровь из него изливается в это пространство, то при этом нарушается внутримозговое кровообращение и тем тяжелее это состояние для здоровья человека- чем больший объем крови излился в субарахноидальное пространство. То есть, субарахноидальное кровоизлияние- это геморрагический инсульт.
Причины
Кровоизлияние в субарахноидальное пространство является отдельным подтипом геморрагического инсульта. Патогенез нарушения заключается в увеличении объема жидкости в подпаутинном промежутке за счет крови, излившейся из разорванного сосуда. Это приводит к сильному раздражению мягкой мозговой оболочки. В ответ на потерю крови возникает ангиоспазм, который провоцирует ишемию других участков мозга и может вызвать транзиторную ишемическую атаку или ишемический инсульт.
Причинами субарахноидального кровоизлияния головного мозга становятся следующие явления:
- Аневризмы головного мозга. Наличие аневризмы (выпячивания стенки) крупных сосудов мозга является этиологическим фактором САК в 70-85% случаев. Наиболее часто причиной кровоизлияния становится разрыв мешотчатой аневризмы. Инсульты аневризматического генеза отличаются менее благоприятным прогнозом, чем спонтанные неаневризматические кровотечения.
- Расслоение крупных артерий (позвоночной, сонной). В большинстве случаев к попаданию крови в пространство между оболочками мозга приводит расслоение стенки позвоночной артерии в шейном отделе. Более редким этиологическим фактором является расслоение внутренней сонной артерии. Наиболее частыми причинами расслоения сосуда считаются сильное смещение шейных позвонков, хлыстовая травма, остеопатические и хирургические манипуляции.
- Черепно-мозговая травма. Перелом черепа, открытые ЧМТ, ушиб и компрессия головного мозга вызывают повреждения крупных мозговых сосудов, что приводит к разлитию крови между оболочками мозга. Подтипом данного фактора является родовая травма новорожденного, которая может возникнуть при узком тазе роженицы, аномалиях развития и крупном размере плода, а также патологиях беременности (внутриутробных инфекциях, переношенности, стремительных и ранних родах). Травматическую этиологию имеют менее чем 15% клинических случаев САК.
- Другие причины (встречаются менее чем в 5% случаев). К ним относятся церебральные и спинальные новообразования, вторичные очаги злокачественных опухолей (например, миксомы сердца), васкулиты, ангиопатии амилоидозного генеза, нарушения состава крови и гемодинамики (коагулопатия, серповидноклеточная анемия), гипофизарное кровоизлияние, разрыв циркумферентной артерии в области ствола мозга и др.
Важная информация: Какие витамины принимать после инсульта головного мозга
Примерно у 10% пациентов кровоизлияние в подпаутинное пространство имеет неясную этиологию. Для данной патологии, которая называется неаневризматическим перимезэнцефалическим кровоизлиянием, характерно отсутствие точного источника кровотечения, слабая выраженность симптомов инсульта и благоприятный прогноз. Предполагается, что такие кровоизлияния могут быть вызваны разрывом стенок мелких сосудов, что обуславливает возможность закрытия места разрыва за счет ресурсов организма.
В редких случаях кровоизлияние может возникнуть вследствие сосудистых патологий (артериовенозных мальформаций и фистул). При данной этиологии болезни наблюдается преимущественно смешанное (субарахноидальное и паренхиматозное) кровоизлияние.
Сопутствующими заболеваниями основной причины возникновения кровоизлияния (мешотчатой аневризмы) являются следующие патологии:
- генетические расстройства, которые приводят к нарушению формирования соединительной ткани, кожи и сосудов (синдромы Элерса-Данлоса, Гренблада-Страндберга и Марфана, недостаточность альфа-антитрипсина и др.);
- наследственная предрасположенность;
- аномалии развития артерий виллизиева круга;
- нейрофиброматоз;
- почечный поликистоз;
- расширение мелких сосудов (телеангиэктазия);
- артериально-венозные мальформации;
- коарктация аорты;
- болезнь Моямоя.
Факторами риска развития САК являются:
- артериальная гипертензия;
- злоупотребление алкоголем;
- прием наркотических веществ (наиболее часто — кокаина и других стимуляторов);
- атеросклероз и высокая концентрация липопротеидов низкой плотности в крови;
- ожирение;
- курение;
- заместительная гормональная терапия и прием КОК;
- беременность и роды.
Симптомы
К симптомам субарахноидального кровоизлияния относятся следующие явления:
- сильная головная боль (наиболее часто — на фоне сильного стресса или напряжения);
- болевой синдром в области шеи (только при расслоении позвоночной артерии в шейном отделе);
- угнетение или потеря сознания (в зависимости от объема крови в субарахноидальном пространстве и локализации поражения этот симптом может варьироваться от легкого оглушения до стремительного впадения в кому);
- менингеальный синдром (рвота, напряжение затылочных мышц, повышенная чувствительность, непереносимость звуков и света);
- эпилептические припадки (в 10% случаях);
- психомоторное возбуждение, преобладание тонуса симпатической нервной системы;
- офтальмологические нарушения (снижение остроты зрения, офтальмоплегия, кровоизлияние в глазную сетчатку, нистагм и др.);
- расстройства дыхательной деятельности (при аневризмах нижнего сегмента мозговой артерии).
Характер, сочетание и выраженность симптоматики зависят от локализации источника кровотечения. Признаками, которые отличают САК от кровоизлияния в мозг, являются характер и время развития болевого синдрома: при попадании крови в подпаутинный промежуток неврологические симптомы развиваются в течение нескольких минут.
Важная информация: Какие прогнозы на выздоровление после ишемического инсульта ствола головного мозга
При аневризматическом субарахноидальном кровоизлиянии симптомы неврологической патологии могут наблюдаться в течение нескольких недель до разрыва слабого участка сосуда. Это явление характерно для крупных аневризм.
У каждого третьего пациента с САК наблюдается атипичное течение патологии: признаки кровоизлияния могут походить на клиническую картину острого психоза, воспаления мозговых оболочек, гипертонического криза, шейного радикулита и мигрени.
Прогноз и профилактика
Прогноз вентрикулярного кровоизлияния зависит от времени оказания первой помощи и глубины поражения головного мозга. Последствия после инсульта подобного генеза включают в себя изменение двигательной активности человека, нарушение поведения, психической сферы.
Возможно ухудшение памяти, внимательности. Большое количество случаев заканчивается смертью пациента до приезда бригады скорой помощи или в больнице при неправильно проделанных медицинских манипуляциях и утрате большого количества времени для спасения пострадавшего.
Профилактика ориентирована на своевременное лечение заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной и нервной системы, соблюдение здорового образа жизни, рационализацию питания с контролем содержания питательных веществ и витаминов.
Как диагностируется
Заподозрить наличие САК у пациента невролог может по характерной клинической картине патологии. Однако для постановки точного диагноза недостаточно информации о том, что такое субарахноидальное кровоизлияние и как оно проявляется в зависимости от локализации поражения. Помимо внешних признаков, врач должен располагать результатами лабораторных и аппаратных исследований.
К наиболее информативным методам диагностики относятся:
- Компьютерная томография. КТ мозга является наиболее точным методом исследования при подозрении на САК. Томография позволяет выявить отек мозга, кровотечение в желудочки и подпаутинную оболочку, очаги ишемии и др. В 1-2 сутки после инсульта чувствительность метода составляет более 95%, на 2-3 сутки — 80-85%, а спустя 6 дней после кровоизлияния — менее 30%. При отсроченной диагностике САК более информативным методом является магнитно-резонансная томография мозга.
- Транскраниальное ультразвуковое и дуплексное исследование мозговых сосудов. Катетерная диагностика церебральных сосудов позволяет установить источник кровотечения, диагностировать ангиоспазм и определить необходимость срочного хирургического вмешательства. Если источник не удалось обнаружить при первом обследовании, рекомендуется повторное УЗИ сосудов через 20-28 дней после САК.
- МРТ-ангиография. При наличии противопоказаний к проведению внутрисосудистого исследования церебральных артерий выполняется неинвазивная ангиография методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. При тяжелой степени патологии исследование проводится после стабилизации состояния пациента.
- Пункция спинномозговой жидкости (ликвора). Характерными признаками САК является красноватый или ксантохромный цвет спинномозговой жидкости, высокая концентрация эритроцитов (более 100 000 ед./мл), повышение уровня белка и лейкоцитов (нейтрофилов). Проба ликвора необходима в тех случаях, когда отсутствует возможность провести КТ или томография не показывает церебральных изменений на фоне характерной неврологической картины. При высоком риске дислокации (смещения) мозга эта манипуляция запрещена.
Важная информация: Сколько живут после повторного (вторичного) инсульта и какие его последствия у мужчин
Диагностика
Предварительный диагноз чаще всего ставится бригадой скорой помощи на основании анамнеза заболевания, жалоб и данных, полученных при общем осмотре.
В условиях стационара проводится лабораторная диагностика крови, ее данные могут варьировать в зависимости от причины вентрикулярного кровоизлияния:
- При первичном заболевании развивается анемия, увеличивается число ретикулоцитов, резко снижается гемоглобин, цветовой показатель;
- При инфекционном воспалительном процессе в сосудах повышается количество лейкоцитов, острофазовых белков, увеличивается скорость оседания эритроцитов;
- При врожденных патологиях свертывающей системы крови уменьшается концентрация тромбоцитов;
- При атеросклеротическом поражении, ожирении пациента в биохимическом анализе крови наблюдается повышение холестерина, липидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов.
Из инструментальных методов используется электрокардиография для постоянного контроля работы сердца, тонометр для мониторинга показателей артериального давления, магниторезонансная и компьютерная томография с целью получения точной информации о размерах, распространении и глубине поражения, иногда требуется люмбальная и желудочковая пункция для изучения полученного содержимого. Редко используется электроэнцефалография, позволяющая определить нарушение функционирования мозговых структур.
Методы лечения
Лечение патологии подразделяется на первую помощь, консервативную терапию, хирургическое вмешательство и реабилитацию. Все этапы терапии направлены на нормализацию функции мозга, коррекцию биохимических показателей и предупреждение осложнений кровоизлияния.
Первая помощь
Первая помощь и лечение субарахноидального кровоизлияния должны проводиться в условиях медицинского стационара. При возникновении симптомов САК (сильной головной боли, потере сознания и др.) у находящегося рядом человека необходимо сразу вызвать бригаду скорой помощи и наблюдать за пострадавшим до приезда врачей, чтобы исключить перекрытие дыхательных путей.
Медицинская бригада оказывает пациенту неотложную помощь для купирования эпилептических припадков и других симптомов, а после транспортирует его в реанимационное отделение или неврологический стационар.
Медикаменты
Лечение субарахноидального кровоизлияния предполагает использование таких препаратов, как:
- Нимодипин;
- эпсилон-аминокапроновая кислота;
- антиагреганты;
- противорвотные средства (Церукал);
- слабительные препараты и диуретики (Маннитол, Фуросемид);
- антиконвульсанты (Диазепам, вальпроевая кислота);
- корректоры мозгового кровообращения (Кавинтон, Актовегин);
- седативные средства (Дроперидол) и др.
Консервативная терапия предназначена только для устранения последствий кровоизлияния: уменьшения отека мозга, предупреждения ангиоспазма, ишемии и тромбирования сосудов, а также купирования симптомов патологии.
Во время лечения обязательно соблюдение постельного режима.
Операция
В первые 3 суток после развития САК возможно хирургическое устранение патологии. Оно проводится методом клипирования шейки аневризмы или заполнения сосуда с помощью баллон-катетера (эндоваскулярной окклюзии). Оба метода направлены на исключение участка с аневризмой из мозгового кровотока.
Целью операции может быть также уменьшение отека мозга и предупреждение его дислокации. В этих случаях выполняется вентрикулярное дренирование или трепанация черепа.
Лечение
Первая врачебная помощь должна быть ориентирована на остановку кровотечения, восстановление дыхания, сердцебиения и устранение риска развития отека головного мозга. Специалист обязан ввести при необходимости препараты, снижающие артериальное давление, тонус скелетной мускулатуры при тонических судорогах.
Дальнейший план лечения составляется индивидуально. Изначально решается вопрос о хирургическом вмешательстве, которое подразумевает эвакуацию крови их желудочков. Операция дает необходимый эффект лишь в первые шесть — десять часов от возникновения патологии.
После нормализации жизненноважных функций терапия включает использование медикаментов, способствующих адекватной работе нервных клеток, к таким препаратам относятся нейролептики (ноотропы), а также комплексы витаминов группы В.
Реабилитационный период включает лечебную физкультуру в воде и на воздухе, массаж, лечебные ванны, физиопроцедуры: электрофорез, магнитотерапия, дарсонвализация.
